Aanmelden

We zijn voor vragen of aanmeldingen telefonisch bereikbaar van maandag tot en met vrijdag tussen 13:00 en 14:00 uur. Je kunt ook altijd een bericht inspreken. Wij bellen dan zo snel mogelijk terug.
Je kunt je ook direct aanmelden via onderstaand aanmeldformulier. Na ontvangst van je gegevens nemen wij contact met je op.
Mocht aanmelden via het formulier niet lukken, stuur dan een mail naar info@psychologenweerdsingel.nl

Wij raden je aan je vooraf goed te informeren over vergoedingsmogelijkheden door je verzekering en eventuele kosten, zoals het eigen risico en een eventuele eigen bijdrage (afhankelijk van je verzekeringspolis).

Aanmeldformulier

Aanhef
Voorletters / Voornaam
Achternaam
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
?
Geef je geboortedatum dd/mm/yyyy
Waar zoek je hulp voor ?
Geef heel in het kort aan waar je precies hulp voor nodig hebt.
Welke begeleiding?
Verwijzer ?
Geef aan welke hulpverlener (huisarts, specialist.. met naam.) je doorverwijst naar Psychologen Weerdsingel.
Verzekeringsgegevens Basispolis ?
Vul hier de verzekeringsgegevens in (maatschappij, nummer) van de basispolis van je zorgverzekering
Wat voor soort basispolis heb je?
Wanneer ben je telefonisch bereikbaar?
Overige vragen of opmerkingen ?
Wil je verder nog iets vermelden dan kan dat hier, extra telefoonnummer, zakelijk adres etc . .....
Emailadres
Email Controle
?
Herhaal uw emailadres